Bu formu bize ulaştırdığınızda, paylaştığınız bilgiler doğrultusunda FİZYOTERAPİSTlerimiz tarafından ön değerlendirme yapılacaktır. Ön değerlendirme sonucunda hizmetlerimizden SİZE ÖZEL bir program önerilecektir.
 
Genel bilgileriniz
Adınız ve Soyadınız : *
Doğum Yeriniz : Doğum Tarihiniz :
İletişim Adresiniz   Ev İş
Ev Telefon No : İş Telefon No :
Cep Telefon No (1) : * Cep Telefon No (2) :
E-posta Adresiniz (1) : * E-posta Adresiniz (2) :
 
Yararlanmak istediğiniz Hizmetler
 

Mat Pilates

Fitness

Manuel Terapi

Reformer Pilates

Zumba Fitness

Refleksoloji

Cafe Form

Obezite'de Egzersiz

Lenf Ödeme Terapisi

Masaj

Diyetisyen Desteği

Ağrı Terapisi
 
Haftada Kaç gününüzü spora ayırabilirsiniz?  
 
Spora ayırabileceğiniz günleri ve saat dilimlerini öncelik sırasına göre belirtiniz.

1

 2

3

 4

5

 6
 
SİZE ÖZEL HİZMETLERİMİZ'den beklentiniz nedir?
 
Size Özel Spor
 
Spor geçmişinizden bahsedermisiniz.
 
Vücudunuzda rahatsızlık geçirdiğiniz eklem(leri)niz ve/veya bölge(leri)niz varsa işaretleyiniz.

Boyun Bölgesi

Omuz ( Sağ / Sol )

Kalça Bölgesi ( Sağ / Sol )

Sırt Bölgesi

Dirsek ( Sağ / Sol )

Diz ( Sağ / Sol )

Bel Bölgesi

El Bileği ( Sağ / Sol )

Ayak Bileği ( Sağ / Sol )

Diğer

 
Özel bir diyet programınız var mıdır? :
Kilonuz : Boyunuz :
Sigara içiyor musunuz? :
 
Notunuz